Os participantes foram 87 psicólogos e psiquiatras, todos psicoterapeutas de orientação psicanalítica ou psicanalistas, acessados por conveniência, por meio da técnica de bola de neve (Malterud et al., 2016). Os critérios de inclusão foram ser psicoterapeuta e se autointitular de orientação psicanalítica ou ter formação psicanalítica, ter prática clínica de pelo menos dois anos e já ter atendido pelo menos dois pacientes diagnosticados com TPB ou que apresentavam características da organização borderline de personalidade. 59 (68%) participantes eram mulheres e 28 (32%) homens, oriundos de 12 estados brasileiros, sendo 47 (54%) do Rio Grande do Sul, 15 (17%) de São Paulo, 6 (6,9%) de Minas Gerais, 5 (5,7%) do Paraná, 4 (4,6%) de Santa Catarina e 7 (7,8%) de outros estados.

A média de idade foi de 39 anos (DP = 10,75) e a média do tempo de experiência clínica com pacientes borderline foi de 9 anos (DP = 8,25). A maioria dos participantes tinha formação em nível de especialização (n= 41, 47%) ou mestrado (n=21, 24%). A faixa etária mais atendida foi de adultos (n=69, 79,3%) e 44 (50,6%) participantes atenderam até dez pacientes borderline.

Os participantes foram acessados por meio da técnica de bola de neve, a partir da rede de contatos do pesquisador e do grupo de pesquisa, além de divulgações nas instituições de formação psicanalítica. Responderam ao formulário da pesquisa, de modo online, na condição de ter assinado previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para responder à CPPS, foi requerido que os participantes considerassem a última sessão em que atenderam um paciente com TPB ou com características de organização borderline, durante uma fase intermediária do tratamento.

Foram conduzidas análises estatísticas descritivas, incluindo a média, o desvio padrão e as porcentagens dos resultados obtidos. O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 27.0. As perguntas abertas do Questionário foram analisadas com base na Análise Temática (Braun et al., 2019). Essas análises foram realizadas por dois avaliadores, de maneira independente, sendo os temas finais estabelecidos por consenso.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa credenciado (CAAE 57332022.8.0000.5344). Foi garantida aos participantes confidencialidade e anonimato dos seus dados.

A Tabela 1 apresenta as estratégias adotadas pelos terapeutas participantes para realização da avaliação dos pacientes com características borderline nas sessões iniciais, de acordo com o tempo de experiência clínica e na amostra global.

Observa-se que a análise das primeiras sessões é o principal referencial citado para avaliar os pacientes, e este critério se torna mais frequente quanto maior for o tempo de experiência do participante. O apoio da supervisão também apareceu com destaque, mas a frequência com que foi indicada foi diminuindo conforme foi avançando o tempo de experiência dos participantes.

Para Luís Cláudio Figueiredo (2016), o paciente borderline oferece sérias dificuldades diagnósticas, havendo grande importância dos aspectos contratransferências para a avaliação. Desta forma, uma hipótese plausível é que terapeutas mais experientes conseguem, por meio de suas impressões iniciais e, possivelmente, contratransferenciais, reconhecer aspectos borderline e realizar o diagnóstico de seus pacientes.

A importância da supervisão para a avaliação dos pacientes borderline foi uma estratégia que se destacou, e corrobora os achados de Paulo Cunha e Maria Alice Azevedo (2001), que concluíram que a supervisão é um dos fatores que contribui para o resultado satisfatório nesses tratamentos. Na mesma direção, Otto Kernberg (2004) ressaltou a indispensabilidade da supervisão para psicólogos e psiquiatras que buscam atuar com pacientes borderline, independentemente de sua experiência ou nível de especialização.

O número bastante reduzido de participantes utilizando outras ferramentas para avaliação, como aplicação de testes, protocolos ou encaminhamento para outro profissional, ilustrou empiricamente o que é descrito teoricamente: a avaliação dos pacientes com organização borderline depende dos aspectos transferenciais e contratransferenciais (Figueiredo, 2016; Green, 2017; Junqueira, 2019; Stern, 1938).

Com base na literatura revisada, foi solicitado que os participantes indicassem o foco principal do seu trabalho com os pacientes borderline. Os resultados ilustraram a heterogeneidade da organização borderline e do manejo clínico com esses pacientes. A Tabela 2 sintetiza os resultados, demonstrando a saliência da construção de uma relação de segurança, da integração do Eu e da busca de insight. Observa-se que os terapeutas não enfatizaram a diminuição do comportamento impulsivo, sugerindo que a prioridade do tratamento não está na sintomatologia do paciente borderline, mas nos aspectos intrapsíquicos e intersubjetivos.

Os resultados indicam que não há consenso entre os participantes sobre qual é o foco principal da psicoterapia de pacientes borderline, mas que os psicoterapeutas podem priorizar a construção da segurança, permitindo ao paciente o desenvolvimento da confiança e integração do Eu, na suplência às relações objetais anteriores, pautadas por faltas ambientais (Gunderson, Herpertz, et al., 2018; Hegenberg, 2016; Junqueira, 2019).

A prioridade no desenvolvimento de uma relação de segurança sugere a importância de intervenções de apoio, privilegiando aspectos do eixo suportivo do tratamento (Schestatsky, 2015). Esses resultados reforçam que o foco na interação terapêutica é prioritário em relação ao trabalho interpretativo na psicoterapia de pacientes com organização borderline. Nessa direção, o estudo de Liliam Simoni e colaboradores (2018) salientou a importância e predominância de intervenções empáticas no tratamento desses pacientes.

O objetivo do insight também foi relevante, assim como o de integração do Eu e diferenciação entre si e o outro, fatores descritos na literatura (Figueiredo, 2016; Green, 2017; Kernberg, 1989; Schestatsky, 2015; Yeomans e Diamond, 2013). Mesmo assim, alguns destes autores destacam a importância da díade terapeuta-paciente na construção de uma relação que propicie a integração do Eu (Kernberg, 2004), ou a ligação de seus elementos cindidos (Green, 2017). Neste mesmo sentido, Luís Cláudio Figueiredo (2016) ressalta a fragilidade estrutural do paciente borderline, necessitando o reforço de sua estrutura, via trabalho transferencial, para que suporte as pressões que suas fronteiras (internas e externas) sofrem no exercício da integração intrapsíquica.

Paralelamente, um estudo que focalizou a adesão do paciente borderline à psicoterapia destacou que a construção de ambiente estável e seguro é fator imprescindível para a continuidade do tratamento, prevenindo o abandono (Tanesi et al., 2007). Desta forma, pode-se considerar que a construção da relação de segurança seja anterior ao trabalho intrapsíquico, havendo necessidade de confiança do paciente para permitir a adesão ao tratamento e posterior integração de seus elementos cindidos.

Os resultados pouco numerosos acerca de outros focos de tratamento não indicam que estes sejam fatores sem significância no tratamento, mas que, para os terapeutas entrevistados, são secundários à construção de confiança, à integração do Eu, à busca do insight e ao processo de diferenciação. Por exemplo, a TBM também descreve a importância da integração do self, mas preconiza o objetivo central de desenvolver a mentalização do paciente (Bateman e Fonagy, 2013). Já a TFT descreve a promoção da função reflexiva do paciente, sendo que o objetivo central do tratamento é o insight (Yeomans e Diamond, 2013).

Oitenta e dois participantes (94,3%) consideraram que há especificidades no estabelecimento do contrato terapêutico com pacientes borderline, destacando-se combinações claras sobre faltas (n = 82, 94,3%), combinações sobre comunicações extra sessão (n = 70, 80,5%) e responder mensagens entre sessões (n = 82, 94,3%). Quanto à periodicidade das sessões, observou-se que há um descompasso entre o proposto pelos terapeutas e o realizado efetivamente, como mostra a tabela 3.

Os participantes foram solicitados a descrever as especificidades do contrato terapêutico com os pacientes. A análise temática das suas respostas permitiu a formulação de duas categorias: “Clareza do contrato” e “Flexibilidade do terapeuta”. No primeiro caso, foi destacado que o contrato deve ser firme e bem estabelecido, e retomado sempre que preciso ao longo do tratamento. As seguintes respostas dos participantes ilustram esta categoria temática:

Quanto ao tema “Flexibilidade do terapeuta”, os participantes destacaram a necessidade de o terapeuta acolher e ser continente em relação à inconstância e instabilidade do paciente bordeline. As seguintes respostas ilustram esta categoria temática:

Tais resultados vão ao encontro da literatura, que salienta o lugar central do enquadre e do setting no tratamento do paciente borderline (Campezatto et al., 2016; Gabbard, 2016, Junqueira, 2019), permitindo: a proteção do paciente de seus comportamentos destrutivos e prevenindo o abandono prematuro do tratamento (Kernberg, 2004); a reativação dos modelos de apego e a experimentação destes em local seguro (Yeomans e Diamond, 2013); o nascimento de uma relação complementar que viabiliza a reorganização intrapsíquica do paciente (Green, 2017); e a criação do apego seguro (Bateman e Fonagy, 2013). A importância do enquadre e do setting na construção da relação de segurança se relaciona com a prioridade do eixo suportivo e de apoio no tratamento desses pacientes.

Apesar de haver o combinado sobre a comunicação fora da sessão, quase a totalidade dos participantes afirmou que costuma responder às mensagens enviadas pelos pacientes com características borderline. O fato de os participantes estabelecerem combinações sobre as comunicações extra sessão, mas responderem às mensagens dos pacientes, ilustra os apontamentos de diversos autores quanto à necessidade de maior flexibilidade, cuidado e sensibilidade nesses casos, visto que o silêncio pode ser interpretado pelo paciente como um abandono (Figueiredo, 2016; Green 2017; Hegenberg, 2016; Junqueira, 2019).

A análise temática, da mesma foram que os dados quantitativos, também destacou a necessidade de flexibilidade do terapeuta para contatos extra sessão. Segundo Carina T. Leite (2018), essa maior proximidade do paciente com seu terapeuta pode ser uma forma de provar a segurança do vínculo terapêutico, proveniente da grande ansiedade de separação. Desta forma, a autora destaca a necessidade de flexibilização dos horários de atendimento e abertura de espaço para ligações extra sessão em momentos de crise. A importância da flexibilidade e da maleabilidade do terapeuta também foi descrita por Guilherme Santos e Gustavo Mello Neto (2018), indicando que a rigidez do setting pode contribuir para a sensação de repetição de traumas ou falhas ambientais.

Ao descreverem o atendimento de duas pacientes borderline, Tisciane Pasini e Jarbas Dametto (2010) identificaram dificuldades em encerrar a sessão, necessitando mais tempo de atendimento. A fim de viabilizar o término da sessão, os autores sugeriram a sustentação do vínculo a partir da retomada do horário do próximo atendimento. Esses fatores parecem ser imprescindíveis no tratamento do borderline, permitindo a construção da relação de segurança, eixo principal de tratamento, segundo os participantes.

A análise temática sugeriu ainda a necessidade de flexibilização, contenção e acolhimento, sobretudo compreendendo que condutas invasivas e testes aos limites do tratamento estão presentes na psicoterapia de pacientes borderline (Figueiredo, 2016; Hegenberg, 2016; Schestatsky, 2015). Assim, pode-se reforçar que a constância da disponibilidade e atenção do terapeuta e a continuidade do tratamento são possíveis pela manutenção do contrato (Silva et al., 2016). As descrições dos participantes sobre a flexibilidade necessária se relacionam com o papel de mãe suficientemente boa que o terapeuta deve assumir, segundo Mauro Hegenberg (2016) e Camila Junqueira (2019).

Os resultados também indicaram que, apesar de haver indicação para duas sessões semanais, na maioria dos casos, o atendimento ocorre com encontros semanais. Otto Kernberg (2004) aponta a necessidade de duas sessões semanais para o trabalho com pacientes borderline. Na mesma direção, Tisciane Pasini e Jarbas Dametto (2010) identificaram que a delimitação de sessões semanais prejudicou o tratamento de duas pacientes com TPB, gerando dificuldades para o desenvolvimento e compreensão do caso. No entanto, destacaram que a maioria dos atendimentos psicológicos ocorrem com frequência semanal, tanto por exigência de instituições como por limitações materiais, sociais e organizacionais dos próprios pacientes.

Por outro lado, não se pode conjecturar que a frequência de apenas uma sessão semanal inviabilize o tratamento, principalmente quando se verifica que a maioria dos atendimentos ocorre com esta periodicidade. Assim, com base nas afirmações de Tisciane Pasini e Jarbas Dametto (2010) e dos resultados deste estudo, constata-se a importância de investigações sobre o tratamento de frequência semanal com o paciente borderline, considerando que é o que ocorre em significativo número de casos.

Com base na CPPS, buscou-se identificar intervenções utilizadas pelos terapeutas nas sessões com os pacientes com características borderline. A Tabela 4 apresenta esses resultados. As respostas dos participantes se referem a sessões recentes com um paciente, em fase intermediária do tratamento, sendo que 67 (77,01%) participantes indicaram que a sessão utilizada para a pontuação da escala havia ocorrido em até uma semana antes.

Sete intervenções psicodinâmicas apresentaram média em nível característico (pontuações acima de 4), indicando semelhança com as categorias propostas por Jonathan Shedler (2012) na psicoterapia psicodinâmica, excetuando-se a exploração das resistências, que obteve a menor média (3,16, DP=1,48). Os participantes demostraram utilizar-se, em geral, da abordagem psicodinâmica no tratamento de seus pacientes, mesmo que exista variação entre cada atendimento, demonstrado pela grande oscilação entre pontuações mínimas e máximas de cada item da escala. Esses dados parecem sugerir que cada terapeuta pode se utilizar mais de algumas intervenções do que de outras, de acordo com a necessidade específica e o momento do processo terapêutico de seus pacientes, reforçando que diferentes abordagens clínicas podem promover resultados psicoterapêuticos (Cristea et al., 2017; Leichsenring et al., 2023).

A intervenção que obteve maior média (5,41, DP=0,80) e menor pontuação mínima (3 pontos) sugere que os participantes se utilizam das concepções técnicas da psicanálise clássica, adotando uma abordagem não diretiva, em que o paciente inicia a discussão de questões, eventos e experiências significativas durante a sessão. Desta forma, apesar do terapeuta assumir postura mais ativa no tratamento com o paciente borderline (Caligor e Clarkin, 2013; Gabbard, 2016; Schestatsky, 2015) as sessões não são diretivas, havendo espaço para que o paciente tenha autonomia na apresentação de suas questões, sentimentos e experiências de vida.

A segunda intervenção com a maior média (4,55, DP=1,11) denota o trabalho intrapsíquico dos terapeutas com os pacientes borderline, corroborando teorias que indicam a necessidade de ligação, exploração e até confrontação dos aspectos emocionais do paciente (Green, 2017; Schestatsky, 2015; Yeomans e Diamond, 2013). Nesse caso, parece haver uma tentativa de colocar o paciente em contato com suas emoções e sentimentos mais difíceis e dolorosos. No entanto, Antony Bateman e Peter Fonagy (2013) alertam para os riscos da exploração de sentimentos desconfortáveis do paciente, que podem prejudicar a mentalização e gerar sentimentos de confusão.

O trabalho de ligação dos aspectos emocionais às experiências passadas, que atingiu média de 4,14 (DP=1,39), ressaltou proposições de André Green (2017) sobre a importância dos processos terciários do tratamento, que criam elos entre aspectos inconscientes cindidos, o discurso, as capacidades de pensamento do paciente e suas experiências passadas. No entanto, há autores que contraindicam a investigação do passado de pacientes borderline, preconizando o trabalho terapêutico a partir de sua vida atual. É o caso da teoria integrativa, que sugere que a exploração das experiências passadas pode desorganizar os pacientes que possuem frágil estrutura de personalidade e possíveis vivências de desamparo (Gunderson, Herpertz, et al., 2018). Os resultados sugeriram que, em que pese a frágil estrutura dos pacientes, os processos de ligação são possíveis e costumeiramente utilizados pelos terapeutas.

A exploração dos sentimentos desconfortáveis e sua ligação a experiências atuais e passadas sugere a ênfase nos aspectos intrapsíquicos dos pacientes borderline, mesmo que o foco principal do tratamento seja a construção da relação de confiança. No entanto, os participantes responderam à escala com base em um atendimento de fase intermediária do tratamento, o que sugere que esses pacientes já passaram por período inicial para formação da confiança.

A análise de desejos, fantasias, sonhos ou memórias infantis, sejam elas consideradas positivas ou negativas, são importantes no trabalho psicoterapêutico, segundo os participantes. Esses dados confrontam as indicações de que prejuízos simbólicos do paciente borderline impossibilitariam o trabalho clínico tradicional, pautado pela associação livre, interpretação e análise de sonhos (Green, 2017; Junqueira, 2019). Por outro lado, também é importante considerar que fatores como desejabilidade e fidelidade à técnica psicanalítica mais clássica tenham tido um efeito nas respostas oferecidas pelos participantes.

É interessante notar que a discussão da relação terapeuta-paciente e a abordagem das resistências foram as duas intervenções com a menor média da escala psicodinâmica. Desta forma, em que pese a importância do trabalho intrapsíquico, os participantes sugeriram o cuidado com a fragilidade da estrutura do paciente borderline, visto que intervenções de maior mobilização afetiva oferecem grande pressão às fronteiras psíquicas, contribuem para o aumento da desorganização psíquica e sentimento de desintegração da personalidade borderline (Bateman e Fonagy, 2013; Figueiredo, 2016, Schestatsky, 2015).

Significativa diferença entre as intervenções psicodinâmicas e cognitivo-comportamentais foram identificadas pelos participantes, contrariando os resultados obtidos por Simoni et al. (2018), que indicaram que apenas 15% das intervenções utilizadas com pacientes borderline eram características do tratamento psicanalítico. Na mesma direção, o estudo de Paula Campezatto et al. (2016) identificou que o uso de intervenções psicoeducativas e diretivas (associadas à teoria cognitivo-comportamental) contribuiu para a continuidade do tratamento de uma paciente com TPB.

Paralelamente, formulações integrativas para o tratamento do paciente borderline já são descritas na teoria, como a terapia GPM (Good Psychiatric Management). Baseada na integração das técnicas cognitivas e psicodinâmicas de apoio, a GPM se utiliza do papel do ambiente como propulsor de mudanças. A intervenção tem foco nas interações pessoais (priorizando os aspectos da vida atual do paciente) e a psicoeducação é utilizada para desenvolvimento do autocontrole (Gunderson, Masland et al., 2018).

Apesar de nenhuma intervenção cognitivo-comportamental ter apresentado média característica neste estudo, suas pontuações máximas sugeriram que os terapeutas de abordagem psicodinâmica podem utilizar-se de técnicas diretivas com pacientes de características borderline. É o caso de discussão sobre planos para o futuro, fornecimento de informações ao paciente sobre os sintomas da organização borderline, explicação da fundamentação teórica, discussão sobre crenças ou até a utilização de sugestões diretas ao paciente.

Segundo Mauro Hegenberg (2016), a fragilidade desses pacientes e as intensas mobilizações contratransferenciais podem induzir manejo mais ativo e até sugestivo. Com base nos resultados, verifica-se que intervenções diretivas podem ocorrer e até ser necessárias com os pacientes borderline, sem que a abordagem terapêutica deixe de ter base nos conceitos psicodinâmicos. Diversos autores indicam a dificuldade do paciente borderline em compreender interpretações, seja pelos sentimentos que podem ser mobilizados (Bateman et al., 2019; Stern, 1938), seja pelas cisões internas (Figueiredo, 2016; Green, 2017), prejuízos simbólicos (Junqueira, 2019), pela fragilidade geral da estrutura de personalidade (Hegenberg, 2016) e até pela própria desorganização do pensamento e do discurso desses pacientes (Pasini e Dametto, 2010). Assim, pode-se compreender que a dificuldade nos manejos interpretativos promova espaço para intervenções mais diretivas nesses tratamentos.

Luís Cláudio Figueiredo (2016) propõe que a conduta terapêutica com o paciente borderline deva ser, ao mesmo tempo, reservada e implicada. O autor sugere postura de engajamento do profissional, promovendo ambiente seguro, empatia e compreensão, ao mesmo tempo em que deixa o paciente livre para explorar seu mundo interno com autonomia. A importância de demonstrar interesse ao paciente, enquanto este explora a própria mente, também é promulgada pela TBM (Bateman e Fonagy, 2013). Desta forma, pode-se compreender a atitude dos participantes em estimularem a exploração do mundo psíquico do paciente em um continuum suportivo-interpretativo que, apesar de ter base psicodinâmica, pode se apoiar em intervenções diretivas, quando necessário. Novamente, os resultados apontaram para a conduta flexível dos terapeutas, adequando suas intervenções de acordo com as necessidades do paciente, tal qual uma mãe suficientemente boa (Hegenberg, 2016).

Os participantes do estudo foram questionados a respeito do seu manejo em relação à transferência dos pacientes e acerca das suas percepções relacionadas à contratransferência. Com relação ao manejo da transferência, 30 (34,5%) participantes indicaram que às vezes interpretam a transferência, 24 (27,6%) a observam, 19 (21,8%) sempre a interpretam e 14 participantes (16,1%) informaram não utilizar dados transferenciais com esses pacientes.

Acerca da contratransferência, a tabela 5 sintetiza os resultados dos sentimentos contratransferenciais destacados pelos terapeutas, levando em conta o tempo de experiência.

Adicionalmente, os terapeutas participantes foram questionados quanto às particularidades da relação transferencial estabelecida por pacientes com características de organização borderline. A maior parte dos participantes (n = 84, 96,6%) considerou haver especificidades na transferência e a análise temática das respostas formuladas permitiu identificar dois temas predominantes: “maior intensidade transferencial/contratransferencial” e “importância do binômio adesividade/abandono”.

Com relação ao primeiro tema, os participantes destacaram ataques por parte dos pacientes e mobilização de raiva no terapeuta. Esses pacientes, segundo os entrevistados, costumam demandar muito do terapeuta, podendo testar a relação, competir ou até desvalorizá-lo. A confusão de papéis foi destacada, havendo necessidade do terapeuta tolerar e trabalhar as tentativas de violação dos limites terapêuticos. As seguintes respostas ilustram essa categoria temática:

Com relação ao segundo tema, os participantes observaram que os pacientes borderline apresentam dificuldades de vínculo, podem testar os limites para ver se a relação se sustenta, alternando com momentos de maior dependência do terapeuta. Costumam ser muito demandantes, mas podem interromper a psicoterapia de maneira abrupta. Provocam nos terapeutas a sensação de que poderão abandonar o tratamento a qualquer momento e sua desorganização psíquica contamina o campo. Algumas falas que ilustram este tema:

A intensidade transferencial é central na literatura sobre a organização borderline. As experiências traumáticas e relações objetais internalizadas desses pacientes são repetidas na relação terapêutica (Kernberg, 2004), promovendo transbordamentos pulsionais provenientes dos sentimentos de desamparo e ataques aos elos de ligação (Junqueira, 2019). O criador do termo borderline já identificava que, com esses pacientes, deve-se ter mais atenção aos aspectos transferenciais do que ao histórico de vida (Stern, 1938). Desta forma, o uso da transferência é uma conduta de alto risco, mas de grande ganho para o processo terapêutico (Gabbard, 2016), apesar de as oscilações transferenciais e contratransferenciais constituírem um dos principais desafios na psicoterapia de pacientes borderline (Hegenberg, 2016; Schestatsky, 2015).

Os resultados indicaram que a grande maioria dos participantes (N=84, 96,6%) percebe a intensidade transferencial. Apesar das dificuldades no manejo desses aspectos, a maioria dos participantes utiliza dados transferenciais, mesmo que não os interpretem diretamente. O lugar da transferência é central na literatura do paciente borderline, sendo aspecto levantado pela maioria dos autores, mas não é necessariamente central na abordagem terapêutica desses casos.

Razão disso é que pacientes borderline também podem se beneficiar de estratégias de tratamento que não são baseadas na interpretação transferencial para integração do Eu, como a TFT (Yeomans e Diamond, 2013), mas na validação de suas carências, ensejando o apoio empático (Campezatto et al., 2016; Schestatsky, 2015; Simoni et al., 2018). Neste sentido, 16,1% (N=14) dos participantes indicaram não utilizar dados transferenciais, enquanto 21,8% (N=19) somente os observam.

O binômio adesividade-abandono também foi ressaltado pelos participantes, que reforçaram as características do paciente borderline em oscilar entre uma transferência adesiva (com excessiva dependência) e evasiva (com tentativa de abandono do tratamento). Desta forma, salientaram a instabilidade transferencial desses pacientes, podendo haver dificuldades de criar vínculos, além de testes de confiança e sucessivas faltas às sessões. Os participantes referiram estar cientes dessa instabilidade transferencial, dos sentimentos contratransferenciais provocados e de uma possível sensação de abandono iminente do tratamento.

Para Luís Cláudio Figueiredo (2016), essas alternâncias transferenciais e contratransferenciais são resultado de dissociações internas do paciente borderline, que levam a oscilações extremadas em que, por exemplo, o terapeuta pode ser idealizado ou invalidado, invadido ou abandonado. O autor destaca a importância de o terapeuta conseguir corresponder a essas diferentes demandas do paciente, ocupando os lugares em que transferencialmente é colocado no setting.

A grande mobilização contratransferencial também foi ressaltada neste estudo, assim como já descrita na literatura (Campezatto et al., 2016; Pasini e Dametto, 2010; Santos e Mello Neto, 2018; Schestatsky, 2015; Serralta et al., 2022; Silva et al., 2016). Junqueira (2019) destaca que essas mobilizações contratransferenciais têm função primordial na compreensão dos aspectos inconscientes e primitivos dos pacientes, enquanto Kernberg (2004) aponta a utilização da contratransferência para a interpretação transferencial e Figueiredo (2016) sugere que os aspectos contratransferenciais são primários na avaliação de um paciente borderline. Em estudo empírico sobre o tema, foram identificadas as capacidades comunicativas destes sentimentos, possibilitando a sintonia entre paciente e terapeuta (Serralta et al., 2022). Sendo assim, apesar de suas complexidades, as mobilizações contratransferenciais possibilitam tanto a comunicação terapêutica quanto a própria avaliação da organização borderline.

Neste sentido, os participantes identificaram maior sentimento de preocupação e desconforto, acompanhados do maior desejo de ajudar os pacientes (conforme tabela 5). Nenhum participante indicou não perceber particularidades contratransferenciais, e sentimentos de tédio e hostilidade foram muito pouco frequentes.

Os sentimentos de preocupação e desconforto apontados podem estar relacionadas tanto ao funcionamento psíquico quanto à conduta interpessoal desses pacientes. No primeiro caso, ressalta-se a intensidade transferencial e a utilização de mecanismos de defesa primitivos, como a projeção e a identificação projetiva (Caligor e Clarkin, 2013; Figueiredo, 2016; Green, 2017). No segundo, ilustra-se a presença de comportamentos agressivos e autodestrutivos (que podem chegar ao suicídio), mobilizando preocupação do terapeuta, além das tendências ao abandono do tratamento (Gabbard, 2016; Kernberg, 2004; Leite, 2018; Schestatsky, 2015).

Quanto ao desejo de ajudar os pacientes, Pasini e Dametto (2010) identificaram que interesses em resolver ou organizar a vida do paciente borderline são reflexo do estado caótico e desorganizado do seu mundo interno. Segundo os autores, a desorganização não é só emocional, mas aparece também nas questões materiais desses pacientes, que envolvem a vida objetiva (como trabalho, relações e comportamentos cotidianos). Para Mauro Hegenberg (2016), a fragilidade e a dependência emocional do paciente borderline provocam constransferencialmente o desejo de agir ativamente e mitigar a angústia, assumindo lugar onipotente no tratamento. O aumento do desejo de ajudar também foi identificado em estudo empírico, evidenciando que esses sentimentos podem ser resultado da percepção do terapeuta sobre a fragilidade do paciente borderline (Serralta et al., 2022).

Um olhar sobre os sentimentos contratransferenciais e o tempo de experiência dos terapeutas sugeriu alguns aspectos importantes. Embora em números reduzidos, sentimentos de pena e desconforto diminuíram com a experiência. Os resultados também indicaram a permanência de sentimentos de irritação. Já a preocupação com o paciente aumentou consideravelmente, sugerindo maior atitude de atenção e apreensão dos terapeutas mais experientes. A elevação da preocupação parece confirmar que as oscilações transferenciais e contratransferências constituem o maior desafio no atendimento de pacientes borderline, possuindo papel terapêutico central (Campezatto et al., 2016; Pasini e Dametto, 2010; Santos e Mello Neto, 2018; Schestatsky, 2015; Serralta et al., 2022; Silva et al., 2016).