Estudar empiricamente os padrões relacionais de conflito dos pacientes se faz necessário para explicitar melhor as características que os clientes utilizam em suas formas de interagir com os outros, colaborando na realização de formulações diagnósticas e direcionando o trabalho terapêutico (Castro e Serralta, 2019; De La Parra, 2013), para difundir métodos sistematizados de avaliação do processo de mudança em psicoterapia (Catto e Serralta, 2014), e para estabelecer padrões recorrentes em diferentes transtornos (De La Parra, 2013). Sobre esta última aplicação, estudos mostram, por exemplo, que pacientes com transtornos graves da personalidade exibem padrões conflitivos distintos daqueles observados em pacientes menos regressivos (Cierpka et al., 1998; Crits-Christoph et al., 1994; Wilczek et al., 2000).

Conforme o DSM-5, as pessoas com transtorno de personalidade borderline (TPB) possuem uma visão de si exageradamente instável que, em situações de tensão e estresse, apresentam sentimentos crônicos de vazio e falta de identidade que se associam a desregulação emocional, medo do abandono, prejuízos no processamento cognitivo e marcada impulsividade (American Psychiatric Association [APA], 2014). Do ponto de vista relacional, pacientes com TPB possuem dificuldades em identificar quem é realmente confiável e quem não é, expondo-se a relacionamentos abusivos repetitivos (Drapeau e Perry, 2009) e muitas vezes retraindo-se do convívio íntimo (Stern et al., 1997). Tais características se expressam e se repetem no relacionamento terapêutico e decorrem da sua sensibilidade maior à rejeição (Gunderson, 2007).

Pesquisadores de diversas linhas teóricas têm buscado compreender o funcionamento psíquico do paciente borderline e supõe-se haver uma gama de características específicas para o TPB que ainda precisam ser pesquisados (Ryan e Shean, 2007; Cheavens et al, 2012). Desse modo, é relevante identificar quais os padrões de comportamentos interpessoais mais específicos deste transtorno tanto a nível grupal, em estudos de abordagem nomotética, como no nível individual, ideográfico. Além disso, também é importante compreender de que forma a psicoterapia psicodinâmica pode impactar e mudar estes padrões de comportamentos interpessoais ao longo do tempo.

Do ponto de vista da psicanálise, a mudança psíquica envolve uma evolução na qualidade dos relacionamentos interpessoais, maior flexibilidade e maturação das estratégias defensivas utilizadas, melhora no autoconceito através da diminuição da tensão entre ego e ideais do ego, diminuição de sintomas e inibições e entre outros indicadores de expansão da capacidade mental (Moreno et al., 2005). A mudança também pode ser compreendida como a dissolução de estruturas rígidas defensivas, promovendo atitudes mais tolerantes, flexíveis e mais abertas (Sandell, 1997), podendo resultar num temperamento mais permanente e sólido, menos tempestuoso e vulnerável a um futuro imprevisto (Wallerstein, 2003).

Como uma das formas de se mensurar a mudança psíquica e operacionalizar o conceito de transferência, foi desenvolvido o método Tema Central de Conflito nos Relacionamentos — CCRT (Luborsky e Crits-Christoph, 1990). Ele permite identificar, extrair e categorizar os conflitos relacionais da paciente, proporcionando ao clínico uma ideia do padrão da conduta relacional conflituosa do paciente. O CCRT parte do pressuposto de que os padrões iniciais de relacionamento que se desenvolvem a partir das interações com os pais e outros cuidadores iniciais, acabam se tornando generalizáveis para serem aplicados a outras pessoas. A inclusão da palavra conflitual no nome do método se justifica, pois, os componentes mais recorrentes dos episódios de relacionamento apontam para onde estão os principais conflitos do paciente (Luborsky e Crits-Christoph, 1990).

O estudo das narrativas do CCRT no início do trabalho psicoterápico comparado com as do fim do tratamento, mostrou que geralmente as pessoas persistem com seus principais desejos mesmo após terem melhorado em psicoterapia, e que, a mudança que ocorre nas narrativas do paciente é mais evidente em suas respostas do que em seus desejos (Luborsky et al., 1992). Assim, pode-se dizer que independentemente do enfoque psicodinâmico adotado, a evolução e a qualidade das respostas relacionais mais adequadas do paciente com TPB podem ser interpretadas como consequências esperadas da evolução e resultado de trabalho psicoterápico. Ademais, estas informações indicam que a melhora em psicoterapia não significa que os padrões de relacionamento expressos nas narrativas em sessões posteriores mostrem uma ausência de conflitos iniciais de relacionamento central, mas sim, indicam uma mudança nas respostas da própria pessoa (Rosbrow, 1995).

Um estudo utilizando o CCRT analisou as relações entre modelos de relacionamento e o distúrbio borderline. Concluíram que os pacientes borderline apresentam mais desejos de serem distantes, serem feridos e de se machucar, percebendo os outros como mais controladores, quando comparados com pacientes que sofrem de outros transtornos (Drapeau e Perry, 2009). Outro estudo, que comparou dois grupos de pacientes borderline, um sem história de tentativa de suicídio e outro, no qual os pacientes haviam sido hospitalizados após uma tentativa de suicídio, demonstrou que o padrão relacional mais frequente foi o desejo de ser amado e compreendido, a sensação de ser rejeitado e a resposta de depressão e desapontamento (Chance et al., 2000).

Na literatura científica existe uma extensa diversidade de trabalhos realizados com o CCRT, no entanto, poucos estudos utilizam o método para descrever processos terapêuticos, principalmente psicoterapias psicodinâmicas de longa duração (Mantilla e Ávila-Espada, 2016). No Brasil este quadro se confirma. Este estudo tem como objetivo realizar a análise descritiva do padrão de relacionamento de uma paciente com TPB em psicoterapia psicodinâmica de longo prazo a fim de verificar mudanças nas narrativas relacionais conflituosas da paciente durante o período de psicoterapia (e em decorrência desta). Para isso, serão analisados os episódios de relacionamento conforme o número e característica (completude) dele, pessoa alvo do conflito, tempo em que ocorreu o episódio, tipo de resposta (negativa ou positiva) e a difusão dos componentes do conflito principal ao longo do tempo de tratamento.

Trata-se de um estudo de caso sistemático (Edwards, 2007), que incluiu a coleta sistemática de dados por meio de gravação em vídeo, transcrições e a utilização de juízes independentes para a avaliação por meio de abordagem híbrida, quantitativa e qualitativa, do processo da psicoterapia (Serralta et al., 2011).

Neste estudo, foi analisado o CCRT de Mariana nos primeiros 5 anos de uma psicoterapia que ainda se encontra em andamento. Foram identificados 111 ERs, sendo 99 ERs completos assim distribuídos: 14 ERs no início do tratamento, 15 no final do 1º ano, 13 no final do 2º ano, 17 no final do 3º ano, 27 no final do 4º ano e 13 no final do 5º ano. O grau de detalhamento dos episódios teve uma completude geral média de 3.31. Com relação ao tempo em que ocorreram os ERs, a paciente iniciou o trabalho psicoterápico com ERs centrados no passado, e que ao longo do tempo foram dando lugar aos ERs do presente. A partir do terceiro ano de tratamento houve a preponderância dos episódios acontecidos no presente. As pessoas com as quais a paciente expressou mais conflitos nos relacionamentos, isto é, os que obtiveram a maior frequência nos ERs foram o namorado, a mãe, e os amigos. As variações dos componentes do CCRT ao longo da psicoterapia foram examinadas e sintetizadas na Tabela 1.

Constatou-se que na etapa inicial da terapia a paciente desejava ser amada e compreendida, queria sentir-se bem e cômoda, mas também apresentou um desejo expressivo de opor-se, ferir e controlar os outros. Este último, em especial, ganhou força expressiva no final do primeiro ano e desaparecendo por completo no segundo ano de psicoterapia. Ao longo do processo, o desejo de ser amada e compreendida foi aumentando a cada ano e assim se manteve. O desejo de ser controlado, ser ferido e não ser responsável, surgiu a partir do 2º ano.

Com relação as respostas do outro (RO), conforme Figura 1, a resposta negativa mais frequente foi rejeitam e opõem-se, resposta que obteve queda no segundo ano e posterior aumento novamente a partir do terceiro ano, ou seja, se manteve expressivamente presente ao longo de todo o tratamento. A resposta maus desapareceu a partir do final do terceiro ano de tratamento. A resposta controlam oscilou em todos os períodos. A resposta do outro rejeitam e opõe-se mostrou uma frequência maior no quarto e quinto ano de tratamento.

Ainda em relação ao componente RO, a resposta positiva compreendem foi a única resposta positiva que apareceu no início do tratamento, a qual teve sua frequência aumentada ao final do primeiro ano, neste momento sendo incluído também a resposta ajudam. No segundo ano apareceram controlam, apreciam-me, compreendem e com expressão maior do cluster ajudam. A resposta compreendem se sobressaiu das outras respostas do outro no fim do terceiro ano, logo depois diminuiu, mantendo-se assim no quarto e quinto ano de terapia.

Nas Respostas do self negativas, a paciente se sentiu constantemente desapontada e deprimida ao longo do tratamento, assim como desamparada, em menor escala. Ambas respostas tiveram um aumento expressivo no final do quinto ano analisado. A resposta oponho-me e magoo os outros esteve presente do início ao fim do segundo ano, assim como, a resposta assustada e envergonhada, ambas desaparecendo depois.

No início da terapia a paciente não apresentou respostas positivas do self. Elas começaram a aparecer a partir do final do primeiro ano de terapia e em baixa proporção. Na Figura 1 percebe-se o movimento das respostas da paciente ao longo do tratamento.

Denota-se que tanto a PRS, inexistente na análise inicial, quanto a PRO (5% na análise inicial) mostraram um aumento na frequência conforme o tempo de tratamento foi aumentando. Houve queda brusca na PRS no final do quinto ano e um aumento considerável na NRS neste mesmo período. Nas ROs a frequência de NROs começou alta e foi diminuindo com um leve aumento no final do quinto ano. O CCRT ao longo do tratamento, mostrou consistência e alta difusão, mostrado na Figura 2, do conflito principal nas narrativas da paciente.

Foi observado que as narrativas da paciente tiveram uma completude média, comum de ser encontrado nos ERs da maioria das pessoas. Considerando-se tratar de uma paciente com TPB e os supostos prejuízos na capacidade simbólica, entende-se que estes resultados podem estar relacionados com os trabalhos psicoterápicos anteriores que a paciente já havia realizado e que podem ter lhe dado condições de produzir narrativas menos desintegradas e incompletas do que seria esperado no caso dos pacientes com TPB, especialmente no início do tratamento.

A paciente, quando chegou para atendimento relatava com maior frequência episódios de relacionamento acontecidos no passado, e ao longo da terapia, foi abordando cada vez mais episódios acontecidos no presente. Desse modo, entende-se que após um período inicial mais focalizado no passado (necessário para que a terapeuta pudesse compreender a história pessoal de Mariana), as sessões passaram a ser dominadas pela vida atual e supostamente a análise dos relacionamentos atuais. Isso ocorre em qualquer psicoterapia (Luz, 2015) e é justamente a base conceitual da transferência, ou seja, o presente é, nos seus aspectos conflitivos, uma reedição do passado (Luborsky e Crits-Christoph, 1998).

Em relação as pessoas relatadas nos episódios, a mãe está no centro das narrativas conflitivas de Mariana até o terceiro ano de tratamento, mas gradativamente desaparece no quarto e quinto ano da terapia dando lugar a figura do namorado. Mariana reproduziu com ele um padrão semelhante ao que inicialmente estabeleceu com seus pais/cuidadores. Mariana via o pai e a mãe como descuidados e impulsivos, ora fazendo tudo por ela, ora a ignorando e desprezando. Depreende-se das suas narrativas, que o mecanismo da cisão é utilizado por Mariana, pois ela atua e separa radicalmente os afetos de amor e ódio, assim como os objetos em extremamente bons ou extremamente maus (Kernberg et al., 1991).

Numa pesquisa realizada em pacientes com TPB, estes perceberam suas mães como mais frias e menos cuidadosas com eles. Essa ausência de cuidado da figura materna e o apego inseguro foram correlatos e ambos foram preditores de sintomas de TPB (Nickel et al., 2002). Os achados no caso estudado estão de acordo com aquelas teorias que tomam os padrões de apego inseguro como fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno borderline (Fonagy, 2000).

A variação dos desejos CCRT ao longo da terapia indicam que o desejo central se manteve praticamente o mesmo ao longo do tratamento, apresentando um declínio no segundo ano, e após tornando-se novamente preponderante no discurso da paciente. Este resultado encontra uma semelhança no trabalho de Susan Chance e colaboradores (2000) os quais descobriram que, em situações interpessoais, o desejo mais prevalente de pacientes com TPB geralmente se mantém sendo característico do transtorno o desejo ser amado e compreendido, o mesmo encontrado neste trabalho.

Ainda em relação aos desejos, o desejo de opor-se, ferir e controlar os outros apareceu em todos os períodos pesquisados, porém com maior frequência no início do tratamento. Esse resultado, associado a resposta do outro mais frequente “ver o outro como aquele que rejeita e opõe-se ao desejo” da paciente, aponta para algumas considerações. Pode-se pensar que Mariana conseguiu encobrir parte de seus sentimentos hostis na relação com o outro, neste caso na relação transferencial com o terapeuta. Um estudo belga apontou que a falta de confiança pode se manifestar abertamente no tratamento de pacientes com história traumática, mas também pode permanecer obscura durante a psicoterapia (Van Nieuwenhove e Meganck, 2020). Portanto, é necessário que o terapeuta esteja atento ao funcionamento relacional do paciente, pois o mesmo recorre ao uso de defesas imaturas, como por exemplo, a cisão e que podem estar presentes na relação transferencial com o terapeuta, deixando imperceptível a insegurança do paciente e que impacta no desenrolar do tratamento. Com o uso do CCRT pode-se perceber que no tratamento com pacientes com TPB, mais do que a automutilação e desregulação afetiva, o que mais preocupa os terapeutas são as respostas que experimenta do paciente (Bourke e Grenyer, 2013). Por isso, o manejo do terapeuta frente a transferência do paciente e a manutenção de sua compostura terapêutica, fará a diferença para o sucesso ou fracasso no tratamento.

Foram constatadas alterações na dinâmica relacional da paciente, que no início caracterizava-se pela falta de controle das emoções, evitação dos conflitos, impulsividade que fazia ela ir diretamente para o confronto sempre que ameaçada. No entanto, estas respostas negativas deram espaço a respostas positivas do outro e ao final do quarto e do quinto ano a paciente conseguiu enxergar os outros como aqueles que além de opor-se e controlar, também compreendem. Com a terapeuta a paciente pôde construir uma nova experiência relacional, já que a terapeuta se constituiu num novo modelo de interação, criando oportunidades para a paciente revisar e elaborar seus padrões interpessoais.

No início do trabalho psicoterápico a paciente não conseguia enxergar respostas positivas do Self, apenas respostas negativas, não obtendo satisfação nos relacionamentos interpessoais que estabelecia. Ao longo da terapia esta insatisfação foi diminuindo, principalmente no quarto ano de terapia. Vê-se que a conflitiva da paciente não desapareceu, mas se tornou menos dominante. O fato é de que houve diminuição das respostas negativas do self e do outro em troca de uma percepção mais positiva, sendo esse resultado convergente com os descritos em estudos anteriores (Luborsky e Crits-Christoph, 1990, 1998). Isto mostra uma mudança na representação dos objetos (Rosbrow, 1995) e que a cisão entre o self e o outro, diminuiu, conforme esperado (Levy et al., 2006). O aumento nas respostas positivas também pode significar um maior controle da paciente (Grenyer e Luborsky, 1998).

É importante assinalar que uma maior consistência no padrão de conflito de relacionamento do paciente, como o que apareceu na paciente Mariana, pode significar uma maior gravidade da psicopatologia (Crits-Christoph et al., 1994) e sinalizar que há trabalho terapêutico a ser realizado, ainda que mudanças psíquicas significativas tenham sido obtidas até aqui com o tratamento. O padrão relacional central da paciente ao final de cinco anos foi o mesmo do início do tratamento. Apesar disto, houve mudanças significativas nas respostas positivas e negativas corroborando com os estudos que dizem que a mudança nas respostas ao longo de um tratamento é um importante indicador de ganhos com a psicoterapia (Luborsky e Crits-Christoph, 1990, 1998).

A psicoterapia de orientação psicodinâmica promove mudanças nos padrões relacionais conflituosos de pacientes com transtornos graves da personalidade, como o TPB. Constatou-se que o CCRT é um método sensível de identificação destas mudanças. A análise do caso da paciente Mariana indica, tal como observado em outros estudos, que a psicoterapia pode promover melhoras nos relacionamentos interpessoais, sem necessariamente alterar o conflito central.

O estudo apresenta limitações, tais como ter avaliado um caso não concluído e sem outras medidas repetidas de mudança, por exemplo, de sintomas. Somente uma parcela pequena de sessões de cada período foi avaliada e é possível que elas não representem fidedignamente o processo de mudança. Além disso, por ser um estudo de caso único, as generalizações são apenas teóricas. Portanto, sugere-se a análise de outros casos semelhantes e em mais sessões. A avaliação do progresso de tratamento com o CCRT aproxima pesquisa e clínica e pode ser realizada por ambos, terapeutas e pesquisadores, para examinar sob a ótica relacional aspectos centrais do conflito de diferentes pacientes e, especificamente, de pacientes em que a disfunção relacional é o núcleo do transtorno, como é o caso dos transtornos da personalidade.