Participaram do estudo sete profissionais que atuavam em serviços de saúde mental. O grupo de participantes foi constituído por conveniência, sendo elegíveis: 1) profissionais com vínculo formal de trabalho na saúde e assistência social, que integravam a Rede de Atenção Psicossocial; 2) que atuavam havia pelo menos um ano na assistência a crianças e adolescentes.

Os/as participantes pertenciam aos quadros de serviços públicos de diferentes municípios do Estado de São Paulo, Brasil, que tinham em comum o fato de serem vinculados a uma determinada região. Para composição da amostra de conveniência observou-se o critério de regionalização da saúde do Estado. As regiões de saúde foram implantadas com o Plano Diretor de Regionalização (PDR) de acordo om o Pacto pela Saúde de 2007. Considerando as disparidades regionais, uma região foi escolhida devido à densidade e organização de serviços de atenção à saúde mental disponíveis para crianças e adolescentes. Em seguida, foram levantados os municípios pertencentes ao Departamento Regional de Saúde (DRS) selecionado.

Para delimitação do número de participantes seguiu-se o método de recrutamento por saturação, que consiste na interrupção da coleta de dados quando não emergem novos dados ou temas nas entrevistas (Minayo, 2017). A Tabela 1 apresenta dados de caracterização do perfil de participantes, identificados por seus nomes fictícios.

Participaram do estudo seis mulheres e um homem. Os/as participantes eram em sua maioria solteiros/as. Três participantes referiram ter cursado pósgraduação lato sensu nas áreas de Saúde Mental, uma em Psiquiatria da Infância e Adolescência, uma em Sexualidade Humana e uma em Metodologia do Ensino Superior. Os locais de trabalho dos profissionais incluíam os seguintes equipamentos de saúde e assistência social: hospital, Centro de Atendimento Psicossocial Infantil (CAPS Infantil), Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) e Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS).

A entrevista semiestruturada foi utilizada como técnica de coleta de dados. Foi elaborado um roteiro constituído por duas partes. A primeira parte foi composta por dados sociodemográficos com vistas à caracterização dos participantes (nome fictício escolhido pelo próprio participante, sexo ou gênero declarado, profissão, tempo de formação e atuação profissional, especialização, entre outros). A segunda parte do roteiro continha 10 questões abertas que versavam sobre a temática de interesse da pesquisa, como por exemplo: Para você, o que é saúde mental? O que pode provocar/favorecer o surgimento de transtornos ou doenças mentais em crianças e adolescentes? Também foram utilizadas perguntas de esclarecimento (Fale-me mais sobre isso; me explique melhor como isso se deu), utilizadas de acordo com a necessidade e com o propósito de clarificar as ideias expressas pelos/as participantes. O roteiro foi submetido a um préteste com profissionais que não foram incluídos na amostra final, o que possibilitou ajustes em termos de adequação da linguagem e sequência das questões.

As entrevistas foram realizadas entre abril e maio de 2019. Os/as potenciais participantes foram contatados/as por telefone pelos/as pesquisadores/as. Nesse contato prévio foram apresentados o objetivo, a estratégia metodológica a ser aplicada e esclarecidas eventuais dúvidas. Após aceitarem participar do estudo, foram agendadas as entrevistas. Foram realizadas cinco entrevistas presenciais no local de trabalho dos/as participantes, em salas reservadas, livres de interferência de outros profissionais. Duas entrevistas foram realizadas à distância, respeitando-se a preferência manifestada pelos/as entrevistados/as. Nesses casos, a interação se deu por intermédio do Skype^® e os/as participantes receberam as mesmas informações prévias e foram solicitados/as a dar seu aceite on-line (gravado antes do início da entrevista e também por meio da assinatura digital no TCLE enviado com antecedência). Todas as entrevistas foram audiogravadas e transcritas na íntegra.

As entrevistas foram realizadas por cinco pesquisadores/as (BG; GHM; JLO; LRSCD; TNF), que foram devidamente treinados/as para aplicação do instrumento. O tempo médio de duração das entrevistas foi de 42 minutos. As transcrições totalizaram 79 páginas dispostas em formato A4 em documento Word, fonte Times New Roman tamanho 12, com espaçamento 1,5. Outro membro da equipe de pesquisadores revisou todas as transcrições, cotejando os áudios na íntegra com o material digitado.

A análise temática seguiu as recomendações propostas por Virginia Braun e Virginia Clarke (2006), envolvendo os seguintes passos: 1) exploração do material: inspeção e leitura exaustiva de cada transcrição em trabalho sequencial; 2) geração de códigos iniciais; e 3) busca por temas. No passo 1 as narrativas que compõem o corpus da pesquisa foram lidas na íntegra por dois pesquisadores que procederam, na segunda etapa, a codificação aberta dos dados. Isso significa que as falas transcritas foram lidas diversas vezes e aos conteúdos foram associadas ideias-chave a partir da pergunta-guia: “o que está sendo dito aqui?”.

Em seguida, os pesquisadores responsáveis pelo estudo (WAO; MAS) revisaram todas as transcrições para garantir que nada fosse desconsiderado, discutiram com o restante da equipe os códigos e temas iniciais, para então tomarem decisões, definindo e nomeando os temas finais, obedecendo estritamente o que é preconizado pelo método de análise de Braun e Clarke (2006). Na sequência, temas e subtemas considerados definitivos foram revisados e acordados pelos pesquisadores envolvidos na pesquisa. A Teoria Bioecológica do Desenvolvimento serviu o tempo todo de guia e amparou o processo de coleta e análise dos dados.

Na condução deste estudo foram observadas todas as recomendações éticas da Resolução 510 de 2016, que orienta as pesquisas em Ciências Humanas e Sociais (Resolução 510, 2016). Foi obtida anuência das secretarias municipais de saúde e dos coordenadores dos serviços onde a coleta de dados aconteceu. Os profissionais participaram do estudo de forma voluntária e formalizaram seu consentimento ao firmarem Termos de Consentimento Livre e Esclarecido. Os nomes foram substituídos por nomes fictícios, escolhidos pelos/as próprios/as participantes.

Nessa categoria foram agrupados códigos e temas que focalizam, especificamente, as concepções dos profissionais sobre saúde e doença mental, bem como a maneira como essas concepções vão se traduzindo no cotidiano em práticas e se transformando em ações desenvolvidas junto aos usuários dos serviços. As definições apresentadas para saúde ultrapassam a noção corrente de ausência de doenças e incluem outras dimensões do andar da vida, como observado nos excertos:

Os/as participantes revelam uma compreensão ampliada de saúde, na medida em que incorporam em sua conceituação outras questões vistas como relacionadas ao processo de estar saudável ou adoecer. Estudo verificou que os profissionais que atuam no campo da saúde mental adotam uma postura epistemológica diferente ao definirem ou compreenderem essa dimensão da existência humana (Bosi et al., 2014). Em geral, essa compreensão ampliada pode se traduzir em práticas que não estão voltadas apenas para o alívio ou remoção de sintomas, mas compreendem as pessoas como seres integrais em termos de desenvolvimento e, portanto, com potencialidades, necessidades e condições de vida particulares, mas que também necessitam de serviços organizados de forma integral ou intersetorial para cuidarem de sua saúde e educação (Dimenstein et al., 2017).

Essa concepção de saúde mental é coerente com o modelo bioecológico do desenvolvimento humano, que mobiliza uma leitura das pessoas, comportamentos, fenômenos e, consequentemente, dos serviços a partir das interações estabelecidas com os contextos em que elas estão inseridas (Ashiabi e O’Neal, 2015). Bronfenbrenner (2011) privilegiou os aspectos saudáveis do desenvolvimento humano, concebendo-o como processo no qual a pessoa, à medida que amadurece, adquire uma clareza acerca de sua posição no meio ecológico (social, econômico, político, entre outros), sendo motivada e capaz de se envolver em relações interpessoais e assim contribuir para a reestruturação, quando necessária, dos diferentes níveis em que ocorre o desenvolvimento. Assim, ao analisar a saúde mental da população infanto-juvenil a partir dessa premissa, espera-se uma compreensão de que a saúde e os adoecimentos vão ser resultados ou vão ser afetados pela interação dessa população com os ambientes nos quais as pessoas estão inseridas (Fukuda et al., 2012).

Esse tipo de concepção de saúde mental ou adoecimento é capaz de potencializar o fazer profissional e, sobretudo, faz o trabalhador encarar o seu trabalho como uma expressão de cidadania, entendendo que os usuários têm direito aos cuidados em saúde. Além disso, os/as profissionais relataram que desenvolvem atendimentos individuais, em grupo e oficinas que favorecem a convivência institucional, mas que também têm potência para melhorar a convivência do público atendido em outros contextos. Essas ações são interpretadas como iniciativas para tornar os serviços dispositivos para a transformação de processos de vida proximais ou distais, nos termos da Teoria Bioecológica do Desenvolvimento (Bronfenbrenner, 2011).

Por outro lado, fica claro que os/as participantes apreciam a saúde mental a partir dos óculos das suas diferentes formações e especialidades técnicas. Ora, é razoável pensar que é a partir da trajetória de formação que são construídos os pressupostos e alicerces que irão orientar a práxis profissional. Nesse sentido, nota-se que a postura teórico-prática dos/as participantes, muitas vezes, ainda fica circunscrita ao campo teórico seja da Psicologia, do Serviço Social ou da Medicina. O desafio que se impõe, nesse cenário, refere-se à busca por estratégias capazes de transcender o tensionamento de um discurso que vislumbra uma perspectiva ética e teórica de integralidade em saúde, mas que, no cotidiano assistencial, acaba se traduzindo em fazeres fragmentários que, em última instância, se organizam em torno de eixos reducionistas e patologizantes (Gaino et al., 2018), com crescente importância atribuída às bases biológicas do comportamento.

Esse aspecto é reforçado quando se leva em consideração que a decodificação dos sofrimentos que afligem crianças e adolescentes, em geral, passam pelo filtro perceptivo do adulto. São os pais e professores que identificam as dificuldades de ajustamento no contexto escolar, produzindo o paradigma da “criança-problema”, delineando discursivamente o cortejo de sintomas que são vistos como inadequados ou mesmo a estruturação das queixas, que podem não ser percebidas pelas próprias crianças ou adolescentes. Essa é uma lógica maciçamente centrada nas questões individuais (agressividade, irritabilidade, agitação, inquietude psicomotora, dificuldade de manter a atenção concentrada, como evidências de déficits de autoregulação e disfuncionalidade de um indivíduo), conformando um discurso cuja incidência pode ser vislumbrada em excertos de falas:

Embora insinuem fatores contextuais, sobressai-se a ênfase nas manifestações sintomáticas e se desvela, irrefutavelmente, uma análise centrada no olhar biomédico, ainda que em alguns relatos sejam feitas certas concessões e atribuído algum reconhecimento a um insondável fator “essencialmente social” de alguns dos sofrimentos. Ou seja, mesmo que a emergência da queixa se dê reconhecidamente no âmbito dos microssistemas nos quais a população atendida se encontra inserida (“na escola, em casa, na comunidade”), na prática do cuidado muitas vezes nota-se um deslocamento para o microssistema do serviço de saúde sob a forma de individualização de tais processos, o que é potencialmente patologizante. Essa perspectiva destoa da definição de saúde mental declarada pelos/as participantes e que embute uma valorização maior das relações e das diferentes dimensões e camadas que configuram o desenvolvimento do sujeito de cuidado inserido nos serviços.

Tais limitações práticas podem ser exemplificadas pela constatação de que aspectos lúdicos não foram valorizados nas narrativas produzidas, tampouco referidos pelos/as participantes. Nesse sentido, não foi sequer levantada a necessidade de se cuidar da dimensão do “brincar” dos usuários nos serviços, seja como “linguagem” própria da criança, seja como potencial dispositivo terapêutico. As ações de saúde podem ser empobrecidas quando pautadas no que se entende ser o escopo do cuidado, como atentar para a necessidade de reorganizar hábitos de higiene e alimentação, ou atenuar desconfortos (especialmente dos cuidadores adultos) mediante a remissão dos sintomas das crianças. Negligencia-se o fato de que o desamparo vivido pela população infanto-juvenil pode ser mitigado pela possibilidade de restauração do viver criativo por meio do brincar e do gesto espontâneo (Silva et al., 2017).

Desse modo, os dados indicam que os profissionais parecem alcançar um olhar ampliado no que tange à sua concepção teórica de saúde ou adoecimento mental, porém, na passagem para a prática efetiva do cuidado, essa perspectiva muitas vezes acaba se diluindo ou se tornando estereotipada e perdendo sua potência crítica e emancipadora. No lugar das práticas libertárias instaura-se uma práxis patologizadora do processo saúde-doença mental. Tais barreiras práticas não deixam de ser observadas nos relatos dos profissionais e remontam a níveis de ordenação sistêmica que ultrapassam o escopo da prática individualizada dos profissionais e mesmo dos serviços. Veremos que algo análogo ao deslocamento individualizante do processo saúde-doença está presente também na leitura que os profissionais fazem de tais limitações, como no caso da forma determinista com que se entendem as dificuldades e carências sociais enfrentadas pelas famílias brasileiras, como será explorado na próxima categoria, em detrimento da oferta de um cuidado realmente alinhado à compreensão ampliada de saúde ou desenvolvimento humano.

Esta categoria reuniu os relatos nos quais emerge a percepção dos/as participantes de vivem uma situação de precariedade crônica nas suas condições de trabalho. Esse sentimento difuso apresenta-se como remontando às próprias condições macrossistêmicas a partir das quais emergem certos determinantes sociais da saúde mental, explicitando uma analogia a respeito de tais limitações potenciais. Relatos contundentes sobre a falta e/ou fragilidade de infraestrutura, falta de profissionais e inexistência ou ineficiência do trabalho em rede são as principais barreiras identificadas. Essa sensação de se estar contínua e constantemente subjugado por forças sociais avassaladoras, ligadas à condição de pobreza produzida pela extrema desigualdade social que caracteriza historicamente a sociedade brasileira, reflete-se em uma concepção compartilhada pelos profissionais de que, ao atuarem na atenção à saúde mental de crianças e adolescentes, estão permanentemente “enxugando gelo”, conforme enunciado por um dos relatos.

Os/as profissionais sentem que, no máximo, são convocados/as a “apagar incêndio”, quando um problema mais contundente (agudização de sintomas psicóticos, tentativa de suicídio, gravidez não planejada) irrompe no cenário, perturbando o frágil equilíbrio instalado. Mesmo mediante a percepção de bons prognósticos e/ou resultados efetivos do cuidado, a plena concreção do cuidado integral à saúde, preconizado pela visão teórica que embasa as políticas públicas, acaba radicalmente relativizada mediante aquilo que é relatado como imposição de condições sociais incontornáveis, as quais atuariam na perpetuação de uma certa impotência dos serviços de saúde em atuar para além do “controle de danos” pontual.

Essa é a primeira barreira que se apresenta para os/as profissionais e ela parece configurar uma fonte perene de sofrimento, aliada a relatos de falta de perspectiva de carreira e de baixa satisfação real com seu trabalho, principalmente quando analisam que as crianças ou adolescentes atendidos estão aprisionados em realidades que não favorecem a proteção da saúde mental e a continuidade dos processos desenvolvimentais. Assim, cristalizam-se percepções de que os planos terapêuticos e os projetos “não saem do papel” ou de que as condições de trabalho não conseguem estar à altura das necessidades das pessoas atendidas, aspectos que despotencializam as ações de saúde, conforme explicitado nas falas:

Perpassando as falas dos/as participantes, encontramos o sentido de um choque de realidade, um descompasso entre o alcance integral do olhar teórico e a fragmentação dos sistemas efetivos de cuidado. Como trabalhar nessa faixa estreita de realidade, quando o que se enxerga é uma margem tão exígua de possibilidades, bem distante do “que a gente sonha quando a gente se forma”? Como lidar com o desencanto, a frustração diária de conviver com as mazelas de um contexto social no qual a maioria da população está condenada a não ter seus direitos fundamentais à saúde, educação, habitação e segurança pública minimamente garantidos? Como conviver com as contradições de um sistema em que as questões institucionais ou de organização dos serviços se sobrepõem às necessidades dos usuários? Como atuar na certeza de que as crianças e adolescentes retornam diuturnamente para contextos que os adoecem, para lares e comunidades que não são promotores de saúde ou desenvolvimento? Observase aqui uma sobrecarga de sentidos que advém da diferença entre o que seria visto como funcionamento ideal dos serviços (preconizado pela teoria e pelas diretrizes legais) e seu efetivo alcance, enquanto microssistema situado em uma realidade mais ampla que, muitas vezes, escapa à dimensão do serviço estruturado.

De acordo com a literatura, existe uma dimensão emocional envolvida no trabalho em saúde mental a qual acaba guardando relação com as questões políticas, institucionais ou mesmo com a maneira como os serviços estão organizados (Simões et al., 2013). Essa dimensão emocional explica os sentimentos manifestados pelos/as participantes deste estudo, que reportaram que se sentem incapazes de oferecer respostas eficazes para os problemas das crianças e adolescentes acolhidos nos serviços de Atenção Psicossocial. Por outro lado, é preciso refletir se todo o problema repousa unicamente na crônica falta de recursos ou insuficiência organizacional dos serviços, que impediria que os profissionais possam desenvolver estratégias mais criativas e inovadoras de cuidado, sendo essas conectadas à singularidade de cada pessoa, mas também aos contextos mais amplos de produção das subjetividades.

Além das iniquidades sociais, política e institucionalmente os/as participantes apontaram as lacunas existentes nos serviços, embora o movimento da desinstitucionalização, que marcou a reforma psiquiátrica no país e orientou a organização do cuidado nas últimas décadas, esteja consolidado nos discursos e nas leis como política de Estado. Nesse sentido, avaliaram que um grave problema dos serviços é a falta de profissionais, como exemplificado no seguinte excerto:

Os/as participantes ecoam uma noção amplamente difundida de que um dos maiores problemas dos serviços de saúde e da educação é o número insuficiente de profissionais face ao volume crescente da demanda. Essa concepção tem sido amplamente criticada pela literatura (Dimenstein et al., 2017). Faltam profissionais, como sempre faltarão, pois em saúde lidamos com o binômio “demandas complexas” e “recursos finitos”. Assim, esse discurso do déficit do número de técnicos é falacioso e acaba sendo encobridor, na medida em que não há um questionamento sobre os modelos de atendimento que são privilegiados pelos profissionais, da qualificação em termos de educação continuada, da ausência de supervisão técnica, da parca articulação intersetorial, entre outras limitações. Quando forneceram exemplos, os/as participantes distinguiram apenas os atendimentos individuais e não focalizaram ações coletivas, intersetoriais, que podem ser empreendidas. Tal aspecto revela que, diante das barreiras vivenciadas, os/as profissionais parecem se defender ancorando-se no discurso teórico ou no empirismo (falta de recursos e de profissionais, exiguidade dos horários...). Isso pode assumir uma função defensiva na medida em que desmobiliza e retira vigor de ações criativas e potencialmente transformadoras, que seriam mais condizentes com a realidade limitada dos serviços.

Quando os profissionais estão inseridos nos serviços básicos de atenção à saúde ou da assistência social, outra questão se apresenta, uma vez que acabam convivendo com realidades de risco que excedem o alcance do serviço e impactam no desenvolvimento das suas atividades laborativas. Por exemplo, a assistente social que trabalha em um Centro de Referência de Assistência Social relatou já ter tido sua vida ameaçada e isso evidentemente constitui um fator limitador para o trabalho. Então, para enfrentar a sensação permanente de intimidação e insegurança pessoal, às vezes é melhor se resignar em fazer um “trabalho de fachada”, segundo suas palavras, do que entrar em confronto com traficantes e outros perigos oriundos da comunidade em que o/a profissional está inserido/a.

Diante de tais percepções de desamparo social estrutural, o trabalho em rede aparece para os/as participantes como alternativa para minimizar o sofrimento provocado pelo exercício profissional em condições tão árduas. Assim, quando confrontados com os limites individuais ou institucionais, podem acionar colegas em outros serviços. Porém, nota-se que isso ainda acontece de forma personalista, ou seja, as conexões das redes não são estabelecidas pelas vias institucionais, mas pelos próprios profissionais. Um dos efeitos limitantes desse modelo é o de que, quando o profissional se retira do serviço por alguma razão, rompe-se o vínculo com uma das pontas da rede. A ausência de uma articulação mais ativa da rede de laços profissionais também se apresenta como uma dificuldade para a efetivação das redes de cuidado.

A desarticulação ou inexistência da rede socioassistencial é entendida como uma falha concernente ao trabalho intersetorial e fruto da falta de articulação entre os serviços. Essa desarticulação ou inexistência da rede promove consequências negativas tanto para a atuação dos profissionais quanto para a efetivação de um trabalho de alta qualidade, pois em um serviço muitas vezes se desencadeia um processo por meio de um atendimento e consequente encaminhamento para outro equipamento, porém o cuidado acaba sendo descontinuado (Macêdo et al., 2018).

Já a estruturação da RAPS, em específico, foi abordada predominantemente sob um olhar crítico pelos/as participantes, enfatizando as suas limitações em termos de implementação do que está projetado pela política pública. Essa questão assinala novamente a tensão existente entre teoria e prática, que ocupa um lugar central nas falas dos/as participantes:

A estruturação RAPS vai ao encontro da definição de saúde que os/as participantes apresentaram na primeira categoria deste estudo, como mencionado pela participante Clarice. Esse tipo de rede possui capacidade e capilaridade para ampliar a necessidade de articulação intersetorial entre os serviços, o que pode minimizar o sentimento de estar meramente enxugando gelo, pois eles/as podem garantir às crianças e adolescentes um cuidado contínuo e integral (Silva et al., 2018). Quando o sentimento de desalento é persistente e duradouro, amplia-se o desconforto dos/as participantes em prejuízo de sua auto-eficácia. A partir dos dados analisados, nota-se que a discussão sobre a intersetorialidade e a rede de cuidados ainda é incipiente, o que dificulta a percepção de que é possível incluir, quando se avalia um caso de uma criança ou adolescente em sofrimento, acesso a setores como esporte, cultura, ciência e tecnologia, que são essenciais para a produção da saúde mental (Silva et al., 2018).

Foram incluídos nessa categoria relatos que assinalam a percepção dos profissionais a respeito dos fatores sistêmicos determinantes para o adoecimento infanto-juvenil. Para além de buscar identificar motivações e causalidades atribuídas teoricamente, essa categoria trabalha com a compreensão sobre os determinantes e como aspectos ecológicos podem contribuir para a saúde ou adoecimento, compreendendo-se o serviço de saúde como microssistema em sua relação dinâmica com outras organizações das quais o público atendido é igualmente participante. O contexto familiar apareceu como microssistema mais importante para o desfecho saúde ou falta de saúde mental de crianças e adolescentes.

Alguns termos comuns utilizados pelos/as participantes foram “transgeracionalidade” e “falta de continência”, para indicarem que os processos familiares ultrapassam as “causas” individuais percebidas nos próprios membros do grupo e que, em alguns casos, não há suporte adequado para as dificuldades que crianças e adolescentes apresentam em seu processo de desenvolvimento. A partir do modelo dos determinantes sociais de saúde, pode-se conjecturar que os/as participantes compreendem que aquilo que não se revolve em uma geração tende a ser transmitido para a próxima, perpetuando um movimento cíclico que torna remota qualquer possibilidade consistente de transformação. Além disso, situações de múltiplas violências, vividas tanto dentro como fora de casa, estilos parentais confusos ou autoritários e interações negativas foram percebidos como elementos intimamente entrelaçados ao microssistema família, capazes de afetar emoções e comportamentos de crianças e adolescentes.

Para a Teoria Bioecológica, os processos proximais, caracterizados pelas relações significativas, duráveis e dinâmicas entre pessoas e seu ambiente imediato, são essenciais para o desenvolvimento e a produção da saúde (Bronfenbrenner, 2011). No caso das crianças e dos adolescentes, esses processos proximais são tipicamente constituídos pelas interações com as figuras parentais, figuras de cuidado e outros membros das famílias. Nesse sentido, já resta documentada a importância dos processos proximais no microssistema família para a promoção da saúde mental de crianças e adolescentes (Ashiabi e O’Neal, 2015; Bernales et al., 2018; Vicente et al., 2015).

Contudo, embora reconheçam que o contexto familiar é de vital importância para os desfechos em saúde mental de modo geral, foram encontrados alguns reducionismos nas narrativas dos/as participantes. Por exemplo, quando avaliam que uma criança tem problemas porque a mãe não se cuidou suficientemente durante a gravidez. Nesse sentido, é preciso compreender que, muitas vezes, não existem condições estruturais que favoreçam o cuidado familiar positivo ou mesmo interações mais saudáveis. Além disso, as deficiências das estruturas de suporte se referem às condições materiais de vida e à ausência de políticas públicas capazes de sustentar as diferentes dimensões da vida humana (Bronfenbrenner, 2011). No entanto, ainda persiste uma tendência de cunho moralista de responsabilizar a família — em particular as mães — pelos infortúnios que atravessam os processos desenvolvimentais dos filhos, levando a desfechos desfavoráveis.

A escola foi outro microssistema mencionado com frequência pelos/as participantes, marcadamente por um discurso que não a considera como aliada no cuidado ou como componente das redes socioassistenciais de crianças e adolescentes. Sabe-se que a escola padece de vários problemas, mas raramente se analisa esse microssistema a partir da lógica dos determinantes sociais. Por que a escola está no estado como a encontramos hoje? Como se chegou a esse estado de coisas? Como e pelo que os professores estão sofrendo? Além disso, como um complexo sistema de forças, organizadas em arranjos estruturais, o aparelho educacional pode também promover ativamente as condições que desembocarão no fracasso escolar, em dificuldades de aprendizagem, em sofrimento e adoecimento mental. As escolas também podem não funcionar como deveriam por servirem apenas para se manter o status quo pressuposto pela lógica capitalista, segundo opina um/a participante.

Reconhecidamente, a educação vivida nas instituições escolares é um fator que pode (ou não) contribuir para fortalecer a autoestima e impulsionar a esperança no futuro, aspectos que compõem a saúde mental. Mas o domínio escolar envolve dinâmicas relacionais específicas e únicas que, quando negativas, podem favorecer o adoecimento de crianças e adolescentes, pois tendem a individualizar o fracasso, responsabilizando o próprio aluno que “falhou” na internalização das regras disciplinares e nas interações sociais básicas (Cid et al., 2019; Silva et al., 2015). Ao mesmo tempo, a escola pode se tornar um espaço pouco tolerante para a manifestação do pensamento divergente e de comportamentos que destoam do esperado. Assim, quando processos de desenvolvimento “atípico” desafiam a imposição do padrão de normalidade reverenciado como ideal universal e os corpos dissidentes se mostram refratários à docilização, imediatamente se identifica perturbação, agitação ou comportamentos ininteligíveis, e se busca capturar as diferenças por meio de categorias diagnósticas que possam justificar medidas coercitivas, como a exclusão, a medicalização do sofrimento para controle do que é considerado um desvio, problema de desenvolvimento ou de conduta (Cid et al., 2019; Silva et al., 2019).

No que se refere às questões macrossistêmicas (políticas públicas, sistemas de crenças, entre outras), relacionadas ao modo de (re)produção da vida capitalista, identificou-se nas entrevistas que elas compõem com maior força aspectos que promovem sofrimento mental em crianças e adolescentes, segundo os/as participantes. Essas questões se referem a fatores diversos que vão além do indivíduo, sendo importantes no contexto de saúde mental, tais como a exposição a drogas, prostituição, infração às leis e comunidade violenta. Não necessariamente as crianças e adolescentes vivenciam diretamente essas questões, mas estão imersos nessa realidade que reproduz disparidades e, portanto, sofrem seus impactos, como destacado nos relatos.

Em outras palavras, as experiências sociais macrossistêmicas podem sobrecarregar as relações familiares e tornar mais árdua a missão socializadora da família, promovendo uma cadeia de transmissão transgeracional de traumas e conflitos que não puderam ser solucionados nas gerações dos antepassados, favorecendo assim a perpetuação de experiências negativas e, consequentemente, sem muitas perspectivas de criar/recriar desfechos novos que sejam fortalecedores para a saúde mental e o desenvolvimento saudável (Lund et al., 2018). Isso se reflete na percepção de que os serviços que compõem a RAPS voltada à criança e ao adolescente vão se convertendo em desaguadouro de problemas sociais ou institucionais que extrapolam sua missão social. Tal realidade faz com que os/as profissionais percebam uma baixa relevância de seu trabalho, uma vez que, após a intervenção que realizam, o usuário volta para sua casa, cenário dos relacionamentos abusivos que vivenciam, na estrutura de gênero opressiva em que as mulheres não encontram possibilidades de emancipação e outras condições limitantes, como o não acesso a oportunidades de trabalho remunerado e moradia digna.

Essa realidade adversa pode maximizar o sofrimento e determinar o adoecimento em termos de saúde mental. Os relatos dos/as profissionais dão conta de que nem sempre é possível abarcá-la nos cuidados oferecidos nos serviços. Segundo a literatura, os serviços e as políticas públicas são, rotineiramente, convocados ao enfrentamento dos agravantes sociais à saúde e a responder questionamentos como o apresentado no relatório final da Comissão sobre os determinantes sociais da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2008 e por Crick Lund et al. (2008): Por que cuidar das pessoas apenas para enviá-las de volta às condições materiais de vida que as tornaram doentes? Os/as participantes deste estudo parecem estar aprisionados nessa questão e ainda não conseguem equacioná-la a contento quando são confrontados com ela em sua prática profissional nos diferentes níveis de atenção em que atuam e dentro dos limites de sua formação profissional específica.