Comprender la relación entre salud, mente y sociedad implica posicionarse desde determinado paradigma que fundamente nuestra investigación académica y nuestra práctica profesional. Uno de tales paradigmas es el de la salud colectiva y la epidemiología crítica, basado en una idea fundamental propuesta desde Latinoamérica: la salud está socialmente determinada (Breilh, 1977). Actualmente es bastante aceptado, desde la institucionalidad sanitaria dominante, que existen “determinantes sociales” de la salud (Marmot, 2020; World Health Organization, 2021). En contraste, la complejidad teórica y las implicaciones ético-políticas de la idea de una “determinación social” de la salud (Breilh, 2021) han sido relativamente menos posicionadas en debates académicos hegemónicos dentro de la psicología y disciplinas afines. Si nos enfocamos en la salud mental, la importancia dada a tal complejidad podría ser menor todavía, como lo sugieren valiosas publicaciones contemporáneas (Jiménez-Molina et al., 2019).

Que la salud mental está socialmente determinada es una idea que goza de gran consenso dentro de las ciencias sociales de corte interdisciplinario y crítico. Sabemos, por ejemplo, que el interés en la salud mental de ciertas niñas y niños depende, en buena parte, de qué tan funcionales, medibles y medicalizables resulten ser (Ceardi et al., 2016); que el sufrimiento mental se relaciona con condiciones de pobreza y desempleo (Llosa et al., 2020), así como con un racismo estructural —incluido aquel inherente a ciertas teorías psicológicas (Stern et al., 2021)—; y que en algunos círculos profesionales se tiende a patologizar a las mujeres y a lo femenino (Roselló et al., 2019). Por estas y otras razones, resulta necesaria una mirada desde la interseccionalidad que considere diversas violencias estructurales, por ejemplo, aquellas en torno a clase, etnia, género, edad y territorio, así como a capacitismo y diversidad funcional (Breilh, 2021; Garzón, 2018; Pié, 2015).

Al menos dos perspectivas hegemónicas suponen un relativo obstáculo para posicionar dicha mirada más allá de círculos “críticos”: el giro “neuro” hacia el cerebrocentrismo (Mantilla, 2017; Rose, 2019; Sampson, 2021) e ideologías neoliberales, individualistas, competitivas, opuestas a lo público y lo colectivo. Dichas ideologías tienden a individualizar problemas que son sociopolíticos (Gallo y Quiñones, 2016), incluso valiéndose ideológicamente de formas de espiritualidad que, desde otros sentidos más emancipadores, podrían resultar valiosas para el bienestar humano (Barrero, 2020; Breilh, 2021; Cornejo et al., 2019).

Es fundamental que colectivos académicos y profesionales consideren replantearse el paradigma desde el cual buscan explicar, comprender, prevenir y mitigar diversos sufrimientos “mentales”. Existe una extensa literatura crítica sobre salud mental que promueve este tipo de reflexiones. Sin embargo, no es común encontrar revisiones de alcance internacional que exploren cómo se discute la “determinación social” en publicaciones que abogan por una “salud mental colectiva”; incluida la forma en que utilizan —o no— los conceptos críticos originalmente propuestos por Jaime Breilh (1977, 2021). La presente revisión supone un aporte en dicho sentido.

En esta revisión exploratoria, daré prioridad —aunque siempre en diálogo con otros saberes— a la teoría de la determinación social surgida en Latinoamérica. No supone una revisión extensa de la obra de quien propusiera dicha teoría, el epidemiólogo crítico ecuatoriano Jaime Breilh (1977, 2021); ni un abordaje detallado de otras perspectivas con las que comparte determinadas ideas, como las perspectivas cultural y psicosocial (algunos de cuyos conceptos clave serán “mapeados”, pero no desarrollados en detalle). Tampoco es un estado del arte de conclusiones empíricas. En cambio, la planteo como una invitación a continuar profundizando discusiones en curso, desde miradas críticas respecto a la salud en general, y a la salud mental en particular (Cohen, 2018). Miradas que también nos invitan a repensar cuál es el rol de la psicología en nuestras sociedades.

El construir un paradigma de salud mental colectiva viene siendo un proyecto relevante por décadas, y lo sigue siendo hoy en tiempos marcados por una reciente pandemia, donde el bienestar se ve moldeado por la inequidad estructural (Burgess, 2020; Capella, 2022; Marmot, 2020); una pandemia que estuvo también socialmente determinada (Breilh, 2021, p. 183). Si es cierto que hoy existe un relativo “vacío conceptual y epistemológico del campo de la salud psíquica, mental y emocional” (Pié et al., 2021, Introducción), la presente revisión exploratoria busca aportar constructivamente a la polifonía de voces que, desde diversas latitudes del planeta, insisten en repensar la forma en la que entendemos y tratamos los bienestares y malestares humanos.

Realicé una revisión exploratoria de literatura (scoping study) enfocada en aspectos teóricos, orientada por lineamientos generales sugeridos por Hilary Arksey y Lisa O´Malley (2005). Adapté la propuesta metodológica de dichas autoras al objetivo de la presente revisión: en términos generales, “mapear rápidamente conceptos clave” (Arksey y O´Malley, 2005, p. 5, párr. 3); y en términos específicos, explorar cómo sus proponentes discuten la “determinación social” de la salud mental planteada teóricamente por Breilh (2021).

La Fase I partió de la pregunta: ¿De qué forma se aborda la “determinación social” de la salud en las publicaciones tituladas “salud mental colectiva” de los últimos cinco años (2016-2021)? En la Fase II, establecí los siguientes criterios de elegibilidad. Criterios de inclusión: rango temporal (2016-2021) y uso de términos “salud mental colectiva” o “collective mental health” en el título. Criterios de exclusión: Rango temporal (previo a 2016); términos “salud mental colectiva” o “collective mental health” ausentes de título; ponencias de congresos; literatura gris; reseñas de libros; tesis de grado y postgrado; fuentes sin acceso a textos digitales.

Durante la Fase III revisé y seleccioné las fuentes, según los criterios de elegibilidad. Realicé la búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, APA PsycNet, Redalyc, ÍnDICEs CSIS, y Google Académico; utilicé las siguientes palabras claves: "collective mental health" OR "salud mental colectiva". La búsqueda obtuvo un resultado agregado de 64 fuentes. Luego de eliminar duplicados y aplicar rigurosamente los criterios de elegibilidad, consideré 6 fuentes preliminares para revisión (posteriormente añadiría otras, como explicaré en el párrafo siguiente). El proceso para seleccionar tentativamente estos primeros 6 textos tuvo algunas limitaciones. Al menos tres de las 64 fuentes fueron excluidas por no contar con acceso a textos completos. Una de las más notorias fue un libro titulado “salud mental en lo común”, de Manuel Deviat (2020), psiquiatra crítico español que ha trabajado una mirada “colectiva” de la salud mental por décadas. Para suplir esta limitación, —y aunque se incluye otra fuente reciente de su autoría (Deviat, 2021)—, tomé la decisión excepcional de flexibilizar uno de los criterios de exclusión e incluir una reseña de su obra más relevante (Huertas, 2020). Las otras dos exclusiones fueron un libro que discute la salud mental colectiva (Madariaga et al., 2021) y uno que se aproxima a las subjetividades adolescentes (Brignoni, 2018). El acceso digital a una de las 6 fuentes incluidas —el libro de Pié et al. (2021)— fue parcial, por lo que consideré únicamente aquellos fragmentos disponibles.

En un segundo momento, decidí de forma intencional incluir fuentes adicionales que permitan una mayor discusión teórica. Realicé la inclusión de la última publicación de Breilh (2021) como guía paradigmática esencial, y, siguiendo referencias de dicha fuente, revisé también un trabajo del autor donde exploró el “sufrimiento mental” (Breilh, 2009). Añadí intencionalmente dos fuentes claves adicionales. Una clásica: un texto del psicólogo crítico Ignacio Martín-Baró (1984/1993), donde provee una definición de salud mental de naturaleza colectiva, con relevantes puntos en común con Breilh (2021). Y una segunda, contemporánea y de autores emergentes, que discuten algunas limitaciones importantes en torno a los “determinantes sociales” de la salud mental (Jiménez-Molina et al., 2019). Así, seleccioné finalmente 11 fuentes para explorar (Tabla 1, en la siguiente sección).

La revisión está organizada en cuatro apartados temáticos: determinación social; contextualización ecológica; interpretación de nodos críticos; estrategias de bienestar; y reflexividad, interculturalidad y poder.

Las fuentes exploradas evidencian diversas articulaciones en torno a la idea de una “determinación social”, y a las posibilidades de construir un paradigma de “salud mental colectiva”. Unas cuantas publicaciones citan la teoría formulada por Breilh (1977, 2021), y parecen ponerla a dialogar —con menor o mayor profundidad— con otros conceptos, muchos de ellos de común uso en la antropología de la salud. Beatriz Arias y Dora Hernández (2020), por ejemplo, abordan contextos de violencia armada en Colombia usando categorías como sufrimiento social y sufrimiento ético-político, y autores desde España abordan interdisciplinariamente el sufrimiento, recurriendo —entre otras— a miradas etnográficas y gramscianas fuertemente críticas con modelos biomédicos positivistas (Martínez-Hernáez y Correa-Urquiza, 2017; Pié et al., 2021). Desde el punto de vista de las trayectorias históricas, es razonable resaltar la influencia —entre otros y otras— de autores críticos como Martín-Baró (1984/1993) y Breilh (1977, 2021) en Latinoamérica, y Deviat (2020, 2021) en España.

Hay espacio para el diálogo sobre la posible construcción de un paradigma. Además de las voces ya citadas, algunas autoras discuten la salud mental colectiva a partir de “determinantes psicosociales” (Jojoa et al., 2019); otras voces no mencionan explícitamente una “salud mental colectiva”, pero problematizan lo que entendemos por “determinantes sociales” y subrayan el rol clave de la “justicia social” (Jiménez-Molina et al., 2019). Aunque Breilh (2021) no hablaría de “determinantes” —sino de una determinación dialéctica—, probablemente concordaría con tales voces en varios puntos. Por otro lado, existen discursos cercanos al proyecto de una “salud mental global”, vinculado en buena medida a una hegemonía epidemiológica de tendencia funcionalista (World Health Organization, 2005). Algunos discursos de este último tipo, acertadamente, critican injusticias y piden mayor atención al “contexto” (Bosqui, 2020). Pese a ello, sería difícil lograr acortar distancias entre dos proyectos epistemológicamente diferentes —incluso antagónicos en varios aspectos—, como lo son la salud mental global y la tradición crítica de salud colectiva. Difícil, pero quizá no imposible; especialmente si consideramos aquellos matices históricos más relevantes para tender posibles puentes de cara a utopías (Antic, 2022).

En la presente revisión exploratoria, he logrado identificar apenas un puñado de fuentes recientes que se titulan, explícitamente, “salud mental colectiva”. Esto es revelador. Siguiendo a Breilh (1977, 2009, 2021), podríamos suponer que la naturaleza dialéctica del paradigma de salud colectiva evitaría separar de forma cartesiana lo mental de lo no-mental, comprendiendo los daños psicosociales sencillamente como una corporización más, socialmente determinada. Las limitaciones metodológicas de la presente revisión suponen otra explicación. Por ejemplo, la licencia para una adaptación ad-hoc a partir de la propuesta de Arksey y O´Malley (2005), el limitar la búsqueda de palabras clave a títulos, y la omisión de fuentes en idioma portugués (dada la influencia del paradigma de salud colectiva en Brasil), entre otras. Es posible que la categoría “salud colectiva” haya adquirido una polisemia tal, que diferentes sujetos empleen el término de diferentes formas, suponiendo “un lugar que aloje lo diverso y lo disperso” (Martínez y Correa, 2017, p. 276).

Los beneficios y problemas de dicha diversidad y dispersión continúan siendo motivo de discusión, en términos de un cambio de paradigma. Valiosos aportes de perspectivas hoy hegemónicas, como la biopsicosocial (Engel, 1977) y el modelo de “determinantes sociales” de la salud (Marmot, 2020; World Health Organization, 2021) parecen requerir complejizarse y politizarse mucho más, superándose dialécticamente. Así lo podemos inferir a partir de los cuestionamientos de Breilh (2021), quien nos propone una metateoría crítica, intercultural y trandisciplinaria. Tal referente epistémico sugiere un paradigma de salud mental colectiva basado en procesos dialécticos de determinación social, contextualización ecológica, interpretación de nodos críticos, estrategias de bienestar, así como consideraciones reflexivas e interculturales respecto al poder.

Sin embargo, como he ilustrado en esta revisión exploratoria, es necesario el diálogo de esta propuesta con miradas y conceptos de diversas otras autoras y autores. Dicho diálogo nos permitirá responder una pregunta clave: ¿Qué supondría la construcción y consolidación de un paradigma de “salud mental colectiva”?

El paradigma tendría que ser profundamente respetuoso con diversos saberes que contribuyen a la salud colectiva. Un fundamento central sería el sostener un análisis riguroso, ecológico, dialéctico, crítico, multidimensional, intercultural —y no meramente funcionalista— de procesos de determinación social de la salud mental. Dicho análisis implica examinar —de forma compleja, profunda, situada y distante de dogmatismos— aspectos históricos, económicos, políticos, culturales, y singulares de cada sujeto en su contexto. Estos análisis se harían en base a diálogos entre diversos saberes, tanto académicos y profesionales, como populares, incluyendo las voces de sujetos y grupos que experimentan sufrimiento encuadrado como “mental”.

El diálogo entre saberes académicos admite gran riqueza. Por ejemplo, perspectivas ecológicas (Jadhav et al., 2015; Stern et al., 2021), salud mental comunitaria y atención al estrés psicosocial (Dohrenwend, 1978), abordajes sociológicos de estilos de vida saludables (Cockerham, 2005), psicología histórico-cultural (González Rey, 2016) y nociones como “Buen Vivir” o Sumak Kawsay⁴ (Breilh, 2021, p. 198; “¿Qué es Salud Mental Colectiva…”, 2020). Sería coherente, además, incluir saberes explícitamente críticos. Por ejemplo, salud mental crítica (Cohen, 2018); psicología crítica (Pavón-Cuéllar, 2019), incluidas las tradiciones comunitarias y de la “liberación” (Kagan et al., 2011/2020; Montero, 2004); psiquiatría crítica (Bracken et al., 2012); antropología de la salud crítica (Gamlin et al., 2020); análisis complejos sobre cultura y salud (Napier et al., 2014); críticas a la salud mental global (Mills, 2013; Summerfield, 2012); ecología política y ecofeminismo (Soliz, 2017); análisis post-estructuralistas sobre discursos “neuro” y “psi” (Rose, 2019); y —de vital importancia— cuestionamientos por parte de “usuarios” a propuestas tanto hegemónicas como críticas (Rose y Rose, 2023).

Un paradigma de salud mental colectiva sería metodológicamente pluralista. Esto, siempre que existan claridad y coherencia epistemológica, y que la praxis privilegie “la mirada sobre las subjetividades y su contexto de producción, además de prácticas que integran distintos saberes, incluidos aquellos gestados desde las propias personas y comunidades” (Arias y Hernández, 2020, p. 9). Una “matriz de procesos críticos” parece ser un instrumento de enorme valía, considerando tantos análisis cuantitativos como cualitativos (Breilh, 2021). Podríamos, además, comprender nodos de determinación en tanto formas de violencia y resistencias frente a estas. Si optamos por aquello, cabría acompañar —modestamente y con humildad epistémica— la construcción de “subjetividades resistentes frente a las violencias” (Pié, 2015, p. 321). De cualquier modo, necesitaríamos recurrir a diversos métodos y técnicas críticos, comunitarios y participativos para comprender y transformar determinados “daños psicosociales” (Soliz, 2017).

El paradigma requeriría, además, que reimaginemos lo que entendemos por “clínica”. En buena medida, tendríamos que renovarla (Deviat, 2021; Huertas, 2020); despatologizarla (López y Costa, 2012) y tornarla, al menos parcialmente, en una suerte de “clínica psicopolítica” que articule cuerpos, reflexión crítica, emociones, espiritualidad y acción transformadora (Barrero, 2020). Las metodologías de una salud mental colectiva —incluidas aquellas “clínicas” individuales y comunitarias, dentro y fuera de espacios institucionales sanitarios— no implicarían rigidez. En vez de un “protocolo pautado y establecido”, parecerían suponer “una apertura a un cierto posicionamiento hacia el ensamble, hacia el encuentro con el otro para entender la salud a partir de esa complejidad inevitablemente dialéctica” (Pié et al., 2021, ¿Y de qué hablamos cuando hablamos de salud mental colectiva?).

Un paradigma de salud mental colectiva tendría un importante componente ético- político. Asumiría que “las posibilidades de transformación social son fundamentales” (Arias y Hernández, 2020, p. 4). Aquello nos alejaría de ilusiones de neutralidad, evitando así ser vehículos ideológicos que favorezcan sufrimiento, enfermedad y muerte de comunidades históricamente excluidas (Breilh, 2021; Capella, 2022; Martín-Baró, 1984/1993). No hablaríamos de “factores de riesgo” despolitizados, ni nos limitaríamos a clasificaciones normativas sobre quién es sano o enfermo, funcional o disfuncional. Nos cuestionaríamos a qué sistemas somos o no funcionales, y de qué maneras estamos o no construyendo sociedades más sanas y justas. Esto requiere suficiente reflexividad; análisis sobre el poder con suficiente validez psicopolítica (Prilleltensky, 2008) y validez cultural (Jadhav, 2009); y una actitud crítica permanente respecto a una psicología hegemónica que ha fallado en conectar culturalmente con buena parte de las realidades locales, por ejemplo, en casos como el de Ecuador (Capella, 2019, 2023; Capella y Jadhav, 2020). Se trata de un posicionamiento que rechazaría explicaciones individualistas, biologicistas, psicologisistas, mecanicistas y potencialmente coloniales (Breilh, 2021, p. 7; Martín-Baró, 1984/1993).

En el presente artículo, he explorado algunos posibles caminos para continuar construyendo una transformación paradigmática para nuestros tiempos. Además de las aquí incluidas, existen diversas otras voces en el mundo que probablemente comparten el interés por este tipo de proyecto trasformador. De hecho, se registran ya intercambios latinoamericanos en curso, proponiendo construir la “utopía posible” de una “salud mental colectiva” (“¿Qué es Salud Mental Colectiva…”, 2020). No basta con hablar de la importancia de la salud mental y reproducir sus prácticas hegemónicas. Un cambio más profundo y sostenido parece necesario. Ese cambio podría vislumbrarse en un paradigma de salud mental colectiva —nuestra salud mental colectiva— construido desde diversas trayectorias y valiosos aportes que, por décadas, vienen gestándose desde diferentes escenarios y latitudes. Las posibilidades de consolidarlo son promisorias y esperanzadoras.